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第三方已赔付的医疗费用,还能向医保局提出报销吗

来源: 四川人保健康 发布时间:2024/08/12 点击数: 【字体:

第三方已赔付的医疗费用,还能向医保局提出报销吗?

案件事由:基本医保参保人员杨某于2022年12月因意外摔伤导致下肢骨折在某骨科医院住院治疗;2024年5月因该伤情再次入住该骨科医院住院治疗。2024年7月杨某向属地医保局提出对2024年5月的住院费用异地医疗报销申请。

案件调查

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 工作人员前往医院对杨某两次住院情况进行了核实工作,经查杨某两次住院记录均真实。之后工作人员前往杨某2022年12月出事的单位找到相关负责人,经调查了解到:杨某是某装修公司的员工,2022年12月他作为装修公司的员工在该单位进行厨房改造工作时不慎从2米高的脚手架上摔下来,当时由于没有系安全带导致大腿骨折。经医院治疗后杨某所在的装修公司和他对此次事件达成了和解赔偿协议,由装修公司全额支付杨某2022年12月的住院医疗费用后又单独支付了2.5万元。同时一次性补偿杨某后续医疗费、误工费、生活费、护理费、工伤医疗补助金及伤残补助金等等共计20万元。双方以此协议作为一次性了结此次事故的凭证,后续装修公司不再承担其他赔偿责任,杨某也不再向装修公司提出其他赔偿诉求。

问题焦点:杨某还能找属地医保局申请医疗费用报销吗?

法律依据

根据《‌中华人民共和国社会保险法》‌第三十条的规定,‌医疗费用依法应当由第三人负担的情况下,‌不纳入基本医疗保险基金的支付范围。‌这意味着,‌如果伤害是由第三方造成的,‌相关的医疗费用应该由该第三方来承担,‌而不是通过医疗保险来报销。

‌即使医疗保险在特定情况下先行支付了医疗费用,‌它仍然有权利向造成伤害的第三方追回这笔费用。‌因此,‌当涉及第三方责任时,‌医疗保险通常不会报销医疗费用,‌受害者应该寻求第三方的赔偿来覆盖相关的医疗费用。此外,‌如果存在第三方责任人的意外伤害,‌属于第三方承担的,‌医保不予报销;‌属于工伤的,‌应当从工伤保险基金中支付的,‌医保基金不予支付;‌属于无第三方责任的外伤费用,‌可以享受医保待遇。‌参保人需填写《‌外伤无第三方责任承诺书》‌并同时办理异地就医备案,‌办理异地就医备案后就可以直接结算了。

结论

杨某因意外事故产生的医疗费用和后续治疗费用及一切赔付责任,均由第三方所承担。杨某因该伤情所产生的医疗费用‌不应纳入基本医疗保险基金的支付范围。

终审:徐梓函
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